Gãy cổ xương đùi: Nguyên nhân và cách điều trị

Gãy cổ xương đùi là một loại gãy nội khớp ở xương đùi, một xương lớn nhất của cơ thể. Chính vì thế đây được coi là một tình trạng rất nghiêm trọng và khó điều trị.

Gãy cổ xương đùi thường gặp ở người cao tuổi, cụ thể là những người trên 50 tuổi. Nữ giới dễ bị gãy cổ xương đùi hơn nam giới.

Giải phẫu cổ xương đùi

Cấu tạo cổ xương đùi

Góc cổ thân: 130 độ
Góc ngã trước: 10 độ
Cổ xương đùi dài: 3-4cm
Vị trí nằm trong bào khớp
Hệ thống bè xương:
- Cung nhọn
- Quạt chân đế

Mạch máu nuôi chỏm

Động mạch mũ đùi trước
Động mạch mũ đùi sau
Động mạch dây chằng tròn

Giải phẫu chức năng cổ xương đùi

Cổ xương đùi nằm trong bao khớp vì thế nên xương khi bị gãy sẽ rất lâu liền, có thể dẫn đến hoại tử chỏm. Khi đó sẽ không có khối máu tụ quanh ô gãy và không có can xương từ màng xương.

Tụ máu không đông trong bao khớp làm tăng áp lực trong khớp gây ra hoại tử chỏm.

Nguyên nhân và cơ chế gãy cổ xương đùi

Người già: trực tiếp vào vùng tế bào vỏ (MANTLE CELL LYMPHOMA – MCL). Trên 90% do chấn thương rất nhẹ (vấp ngã, trượt té).
Người trẻ: thường do chấn thương nặng, có kèm theo các gãy xương khác.
Gãy cương trên nền các bệnh lý khác.

Chẩn đoán gãy cổ xương đùi

Cơ năng

Đau chói tại khớp háng
Đau gối
Mất cơ năng: không hoàn toàn hoặc hoàn toàn

Thực thể

Trục chi thay đổi
Chiều dài tương đối và tuyệt đối nhỏ hơn bên lành
Bàn chân xoay ngoài
Gõ dòn đau chói khớp háng
Đường Nelaton – Rose thay đổi
Tam giác Bryan mất vuông cân

Chụp X-quang (thẳng, nghiêng)

Mất liên tục cung “cổ bịt”
Tế bào vỏ di lệch lên trên, khoảng cách giữa GCTT và tế bào vỏ ngson lại.

Chụp CT scan

Đa chấn thương
Gãy xương bệnh lý

Chụp cộng hưởng từ MRI

Để đánh giá tình trạng hoại tử chỏm.

Chẩn đoán phân biệt

Gãy liên mấu chuyển:

Mất hoàn toàn cơ năng
Đùi bị sưng to
Ấn đau chói ngay tại mấu chuyển lớn
Xác định bằng X-quang

Trật khớp háng:

Xác định bằng X-quang

Biến chứng gãy cổ xương đùi

Biến chứng sớm:

Cấp: làm tăng nặng các căn bệnh đã có, đặc biệt là ở những người già có nguy cơ cao mắc các bệnh về phổi, thận và tim mạch.

Thứ cấp:

Suy nhược do ăn uống kém
Nằm lâu dẫn đến loét mông, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi, nhiễm trùng vùng tế bào vỏ,…

Biến chứng muộn gãy cổ xương đùi

Kết hợp xương thất bại
Khớp giả
Hoại tử chỏm

Phân loại gãy cổ xương đùi

Gãy dưới chỏm A
Gãy chính danh B
Gãy nền cổ C

Dựa vào độ chếch của đường gãy so với đường ngang

Loại 1: Độ chếch khoảng 30 độ
Loại 2: Độ chếch từ 30 đến 50 độ
Loại 3: Độ chếch trên 50 độ

Phân loại theo Garden

Garden I: gãy không hoàn toàn

X-quang: bè xương của chỏm hợp với bè xương cổ > 160 độ

Garden II: gãy hoàn toàn nhưng không di lệch

X-quang: bè xương vẫn giữ nguyên vị trí giải phẫu

Garden III: đường gãy rõ, nham nhở, di lệch bán phần kiểu khép (coxa vara)

X-quang: bè xương nằm ngang

Garden IV: gãy và di lệch toàn phần, hai đoạn gãy hoàn toàn tự do

Như vậy:

Gãy không di lệch: Garden I và II

Gãy di lệch: Garden III và IV

Điều trị gãy cổ xương đùi

Tổng quan về điều trị

Cách thức chữa trị cho từng loại gãy vẫn đang còn là bài toán gây nhiều tranh cãi.

Hầu hết các nhà khoa học thống nhất rằng:

KHX cần phải làm khẩn trương để giúp phục hồi cấp máu nuôi chỏm
KHX bên trong kể cả những gãy không di lệch, gãy bàn phần, gãy lồng nhằm mục đích:
- Không để ổ gãy sứt ra
- BN được xoay sở sớm hơn
- Giảm thiểu tối đa các biến chứng do nằm lâu

Việc quyết định phương pháp mổ, kết liệu, thay khớp hay không, loại nào sẽ phụ thuộc vào các yếu tố sau:

Phác đồ hiện hành của esquipe điều trị
Phương tiện hiện có
Kinh nghiệm của PTV và GMHS
Nhu cầu của BN, tuổi, tình trạng bệnh lý
Điều kiện KT

Chú ý nên tránh: Phác đồ hóa cứng nhắc phương án điều trị sẽ không linh hoạt để vận dụng cách điều trị đa dạng vào mọi trường hợp thực tế đôi khi rất đặc thù và cá biệt.

Điều trị

Xử lý ban đầu:

Bất động tại giường:
- Ổ gãy không sút ra (từ garden I thành III, IV)
- Không gây thương tổn thêm hệ vi mạch nuôi cổ chỏm
Tư thế khuyến khích: háng gập nhẹ, dạng, xoay ngoài
Nẹp chống xoay ở cổ chân

Mục đích: nhanh chóng đưa bệnh nhân về tính trạng như trước gãy

Phác đồ:

Bảo tồn:

CĐ: trẻ em dưới 12 tuổi, người già không chịu đựng được phẫu thuật
Bó bột/ kéo liên tục

Phẫu thuật

Gãy không di lệch

Xuyên đinh/ Vis xốp

Gãy di lệch

Người trẻ hoạt động, người già dưới 70 tuổi, xương còn tốt: KHX = đinh/ vis xốp.

Người già trên 70 tuổi:

Xương còn tốt: KHX = đinh/ vis xốp
Loãng xương/ khó di chuyển: thay chỏm/ thay khớp

Gãy bệnh: thay khớp
Hoại tử chỏm, khớp giả: thay chỏm/ thay khớp

Các phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi

Kết hợp xương:

KHX nhiều đinh dưới màng tăng sáng

Phương tiện: đinh Knowles, vis xốp ĐK khoảng 5-6mm
Số lượng:
- 3 đinh tam giác
- 4 đinh song song thành hình hộp
Rạch da: 1cm cho mỗi đinh/ 4-5cm cho toàn bộ
Định vị: điểm giữa của thân xương, 2cm dưới gờ mấu chuyển lớn, đinh hợp với thân xương đùi 45 độ song song nền nhà (bàn chân xoay trong 15 độ)
Ưu điểm:
- Cố định cứng chắc ổ gãy
- Chóng xoay
- Tạo lực ép lên ổ gãy

KHX nhiều đinh dưới màng tăng sáng

Nhược điểm: ổ gãy không được cố định vững nếu xương quá loãng.
Hậu phẫu: đi trên nạng chống chân một phần sẽ có kết quả tốt hơn (Deyerle và Arnold)

Đinh 3 cánh của Smith – Petersen

Tạo một bước ngoặt trong điều trị gãy cổ xương đùi
Ưu điểm:
- Đinh nhỏ hơn Knowles.
- Cố định vững chắc ổ gãy.
- Chống xoay tốt.
Nhược điểm: Dễ bị tuột ra, khó áp hai mặt gãy, dễ hư sụn và chỏm đùi

Ghép xương có cuống cơ phía sau cổ chỏm (Judet)

Dùng mảnh xương bờ sau MCL kèm cơ và mạch nuôi, cố định tăng cường mặt sau ổ gãy.
Nhằm tăng thêm nguồn máu nuôi và độ vững chắc cho KHX.
Ghi nhận: cải thiện tỷ lệ liền xương và giảm khớp giả

Chăm sóc sau mổ

Tập phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân
Sau khi KHX đủ vững cho bệnh nhân đi hai nạng và chạm nhẹ chân đau đồng thời tăng dần sức nặng (Delee)
sau 6-8 tuần cho phép chịu toàn phần sức nặng nếu lành xương tiến triển tốt

Phẫu thuật thay chỏm

Chỉ thay chỏm đùi mà không tái tạo ổ cối

Ưu điểm: Bệnh nhân đi lại sớm, chịu toàn phần sức nặng cơ thể, tránh được các biến chứng do nằm lâu.
Nhược điểm: Là phẫu thuật nặng nề hơn KHX, những người còn hoạt động nhiều có nguy cơ hư ổ cối.

Thay khớp háng toàn phần

Bệnh nhân già, gãy cổ xương đùi di lệch nhiều, tiên lương thất bại cao nếu KHX

Ngoài ra bệnh nhân cần để phòng các di chứng, biến chứng của gãy cổ xương đùi khi điều trị có thể xảy ra:

Hoại tử chỏm
Khớp giả
Phẫu thuật thay chỏm hoặc KHX thất bại
Gãy xương đùi
Kẹt xi măng khi đặt chuôi
Thủng ổ chảo
Nhiễm trùng
Trật khớp háng