Thông tin quan trọng: Bệnh án viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý mãn tính không có khả năng điều trị dứt điểm trong một sớm một chiều mà đòi hỏi bệnh nhân phải kiên trì thực hiện theo phác đồ, theo hướng dẫn của các bác sĩ mới nhận được kết quả. Sau đây là một phần bệnh án viêm khớp dạng thấp mà mọi người có thể tham khảo.

Bệnh án viêm khớp dạng thấp

I: Phần hành chính

Họ tên: Nguyễn Thị Tươi

Tuổi: 62 tuổi

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Công nhân may

Địa chỉ: Phú Xuyên, Hà Nội

Ngày nhập viện: 9/2/2015

Lý do nhập viện: đau nhức các khớp xương, người mệt mỏi

II: Bệnh sử

1/ Quá trình bệnh lý

Người bệnh bị đau nhức xương khớp cách đây 5 tháng, lúc đầu xuất hiện các triệu chứng sưng ở khớp ngón tay đeo nhẫn và ngón tay áp út, tuy nhiên dần dần hiện tượng đau lại càng lây lan và sưng đau hết toàn bộ 2 bàn tay. Ngoài hiện tượng đau nhức xương khớp ngón tay, người bệnh còn bị sưng, nóng đỏ vùng khớp. Tuy nhiên những hiện tượng này chỉ nghiêm trọng khi thức dậy vào buổi sáng, hiện tượng đau cứng khớp phải kéo dài 1 – 2 tiếng khiến bệnh nhân không làm được việc gì.

Với đặc thù công việc là làm may ngồi nhiều, chủ yếu dùng tay, nhưng 2 tháng trở lại đây bệnh nhân không làm được việc nhiều, chỉ thỉnh thoảng cơn đau khớp giảm mới may được vài cái quần còn không lại ngồi chơi. Các công việc hàng ngày như làm vườn, cấy cày, cuốc đất, bệnh nhân cũng không thể làm bởi tình trạng sưng đau khớp tay.

Cách đây hơn 1 tuần thời tiết lạnh lẽo mưa gió kéo dài nên những cơn đau khớp đã bắt đầu lan xuống chân, khớp tay khớp chân thi nhau đỏ ửng đau nhức khiến bệnh nhân không thể làm việc, quá đau đớn và mệt mỏi, uống thuốc giảm đau thì bệnh đỡ sau khi hết thuốc bệnh lại đâu vào đấy, người bệnh quyết định đến bệnh viện của huyện để kiểm tra.

2/ Tình trạng bệnh hiện tại: sưng đau nóng đỏ khớp tay và chân, đau khớp gối người không sốt

3/ Tiền sử bản thân và gia đình: phải chịu đựng hiện tượng sưng đau nóng đỏ các khớp cách đây 5 tháng ngoài ra bị huyết áp thấp. Trong gia đình không có ai mắc bệnh tương tự

III/ Khám bệnh

bệnh án viêm khớp dạng thấp

Khám bệnh là việc cần thiết khi có triệu chứng đau khớp

1/ Tổng quát

Sức khỏe vẫn tốt, tinh thần tỉnh táo, cơ thể gầy gò, không có hiện tượng phù hay xuất huyết dưới da, tuyến giáp bình thường. Các khớp mới ở giai đoạn bắt đầu nóng đỏ và sưng đau, chưa có hiện tượng dính khớp hay biến dạng các khớp. Đã ảnh hưởng, hạn chế đến việc vận động.

Nhiệt độ cơ thể 37 độ C

Mạch đập 85 lần/ phút

Gan bàn tay bàn chân hồng hào

2/ Thăm khám cơ quan

  •         Tim mạch: đập đều 85 lần/ phút
  •         Hô hấp bình thường
  •         Tiêu hóa bình thường, không có hiện tượng viêm loét dạ dày hay đại tràng, đại tiện bình thường, không bị chướng bụng đầy hơi
  •         Thận tiết niệu bình thường
  •         Thần kinh bình thường, phản xạ bình thường
  •         Cơ xương khớp: hạn chế hoạt động bàn tay và bàn chân
  •         Tai mũi họng bình thường

Sau khi tiến hành xét nghiệm sinh hóa, kết luận bệnh nhân có biểu hiện của bệnh viêm khớp dạng thấp

IV/ Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 62 tuổi nhập viện trong tình trạng đau nhức các khớp bàn tay, bàn chân, cơn đau kéo dài nhiều tháng không dứt. Qua kết quả thăm khám lâm sàng kết hợp cùng với các xét nghiệm đã cho ra kết quả bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp.

Triệu chứng đau: cơn đau khớp âm ỉ kéo dài nhiều tháng, lúc đầu là đau ở các khớp bàn tay tuy nhiên bệnh để lâu không điều trị nên các vùng khớp bàn chân cũng có hiện tượng bắt đầu sưng đau. Triệu chứng đau nhức khớp này rõ ràng hơn vào rạng sáng khi vừa thức dậy, ảnh hưởng đến công việc hàng ngày của bệnh nhân, kiểm soát các hoạt động hàng ngày.

Chẩn đoán xơ bộ: viêm khớp dạng thấp, chưa có dấu hiệu teo cơ, dính khớp hay biến dạng khớp

V/ Điều trị

  •         Phác đồ điều trị dùng thuốc tân dược giảm đau cùng với các loại thuốc đặc trị khác nhằm kiểm soát triệu chứng bệnh.
  •         Ngoài ra người bệnh cần kiên trì kết hợp chặt chẽ giữa việc dùng thuốc và vật lí trị liệu tại nhà, ăn uống, tĩnh dưỡng
  •         Trong quá trình điều trị cần thường xuyên đi kiểm tra lại, có dấu hiệu thay đổi cần liên hệ bác sĩ ngay
  •         Một số thuốc sẽ được dùng: aspirin, voltaren, felden, indomethacin, corticoid….

VI/ Phòng bệnh

  •         Chú ý ăn uống
  •         Tránh xa nơi làm việc ẩm thấp
  •         Giữ cơ thể ấm áp
  •         Bổ sung dinh dưỡng nhằm nâng cao sức đề kháng

>> Bệnh viêm đa khớp có chữa được không?

Reply